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Predeterminado Abordaje en el tratamiento del paciente afectado de fisura labiopalatina

De la mano del presidente de la Asociacion de Anomalias y Malformaciones Dentofaciales (AAMADE) y profesor catedrático de ortodoncia nos viene el siguiente articulo

Abordaje en el tratamiento del paciente afectado de fisura labiopalatina. Lo que el odontólogo precisa saber.
Jesús Fernández Sánchez, Omar Gabriel da Silva Filho, Manuel Román Jiménez

RESUMEN: De las malformaciones faciales que afectan al hombre, las fisuras labiopalatinas son las que están más directamente relacionadas con el Odontólogo. El término labiopalatino engloba deformidades con gravedad y extensión muy variables. El objetivo del presente artículo consiste en presentar una clasificación que consiga describir con simplicidad y objetividad el compromiso anatómico de la lesión, al mismo tiempo que sea inteligible para todos los miembros del equipo de rehabilitación. Esta clasificación de las fisuras labiopalatinas tiene el foramen incisivo como referencia anatómica. Los tres grupos principales de fisura de acuerdo con esta clasificación son: fisura preforamen incisivo, transforamen incisivo y postforamen incisivo. El artículo describe las características anatómicas de cada uno de estos grupos así como aspectos quirúrgicos y clínicos en su tratamiento.

PALABRAS CLAVE: fisuras orofaciales, labio leporino, fisuras labiopalatinas

Disponible en la seccion de articulos o pulsando en el siguiente enlace:



¿En qué época se produce la fisura labiopalatina?


De las malformaciones faciales que perjudican al hombre, las fisuras labiopalatinas son las que están más directamente relacionadas con el Odontólogo. Constituyen un grupo importante de malformaciones congénitas, tanto por sus efectos estéticos y funcionales, como por su frecuencia. Se calcula que de cada 700 nacidos vivos, hay un portador de fisura orofacial. Por tanto, se manifiestan precozmente en la vida intrauterina, más específicamente en el periodo embrionario e inicio del periodo fetal. Las fisuras del paladar primario y las fisuras raras de la cara, las cuales incluyen los procesos faciales, ocurren en el período embrionario, a partir de la 6ª semana de vida intrauterina, mientras que las fisuras del paladar secundario se originan a partir de la 8ª semana de vida intrauterina, ya en el período fetal. Las fisuras que envuelven simultáneamente paladar primario y secundario, se desarrollan en los períodos embrionario y fetal.

No existe todavía una prevención específica para las fisuras dado que su etiología es multifactorial. No es posible aislar un factor específico causal, aúnque existe la posibilidad de tratarlas.

El primer aspecto importante que debe ser abordado por un equipo o por un profesional que está en contacto con las fisuras labiopalatinas, es el concepto morfológico del problema, esto es, el compromiso anatómico de la fisura, ya que el término labiopalatino engloba deformidades con gravedades y extensiones muy variables. Tanto los aspectos morfológicos como los funcionales de los diferentes tipos de fisura varían, por tanto, exigen, un tratamiento específico y exhiben pronósticos diferentes.


¿Cómo podemos dividir a los pacientes con fisura labiopalatina?

La extensión anatómica de la fisura tiene importancia tanto en la elaboración de de un programa terapéutico, como en el pronóstico del tratamiento a largo plazo. Cuanto mayor sea la extensión anatómica de la lesión, mayores serán los recursos terapéuticos utilizados a lo largo del tratamiento para la recuperación total del paciente. El mismo razonamiento es válido para las secuelas de un tratamiento. Estas son siempre mayores cuanto más amplia y extensa sea la fisura.

De acuerdo con el sistema de clasificación de Victor Spina, presentamos una clasificación morfológica por basarse en la extensión anatómica de la fisura, pero al mismo tiempo hacen referencia a sus orígenes embriológicos (Tabla 1). Este tipo de clasificación utiliza como punto de referencia anatómico el foramen incisivo (Fig. 1).



GRUPO I. PREFORAMEN INCISIVO
  • Unilateral
    • Completa (I.b.)
    • Incompleta (I.a.)
  • Bilateral
    • Completa (I.c.)
    • Incompleta
  • Mediana
    • Completa (I.d.)
    • Incompleta
GRUPO II. POSTFORAMEN INCISIVO
  • Completa (II.b.)
  • Incompleta (II.a.)
GRUPO III. TRANSFORAMEN INCISIVO
  • Unilateral (III.a.)
  • Bilateral (III.b.)
  • Mediana (III.c.)
Tabla 1.Clasificación de las fisuras labiopalatinas respetando el agujero incisivo como referencia anatómica.








Figura 1: El agujero incisivo demarca el límite entre paladar primario y paladar secundario, en la vida embrionaria o inicio de la fetal. Este punto de referencia anatómico determina las diferentes manifestaciones morfológicas de fisuras labiopalatinas en tres grandes grupos: fisura preforamen incisivo, fisura postforamen incisivo y fisura transforamen incisivo


El foramen incisivo representa un vestigio de lo que en la vida intrauterina dividía paladar primario y paladar secundario (Fig. 2). De esta forma, todo lo que se encuentra por delante del foramen incisivo se origina del paladar primario. Todo lo que esta por detrás del foramen incisivo se origina del paladar secundario. Así, podemos catalogar las fisuras derivadas del paladar primario, como fisuras preforamen incisivo; las derivadas del paladar secundario, como fisuras de postforamen incisivo y aquellas que envuelven simultáneamente y por completo las estructuras del paladar primario y secundario, como fisuras transforamen incisivo. Estos son los tres grandes y principales grupos de fisuras obedeciendo este sistema de clasificación; grupo I - preforamen incisivo (Tabla 2), grupo II - postforamen incisivo (Tabla 3) y grupo III - transforamen incisivo (Tabla 4).


Figura 2. El foramen incisivo representa un vestigio de lo que en la vida intrauterina dividía paladar primario y paladar secundario



GRUPO I. PREFORAMEN INCISIVO

a) Fisura preforamen incisivo unilateral incompleta


La fisura no compromete el reborde alveolar limitándose al labio.



b) Fisura preforamen incisivo unilateral completa



La característica de la fisura es la ruptura completa del labio y del reborde alveolar, alcanzando hasta el foramen incisivo.



c) Fisura preforamen incisivo bilateral completa


El prolabio y el premaxilar centralmente localizados se proyectan en dirección anterior, separándose del paladar que permanece intacto.



d) Fisura mediana preforamen incisivo completa


Las estructuras embriológicamente derivadas del paladar primario (procesos nasales medianos) se encuentran ausentes. El paladar permanece íntegro.

Tabla 2. Grupo I. Preforamen incisivo.



GRUPO II. POSTFORAMEN INCISIVO

a) Fisura postforamen incisivo incompleta



El paciente de la izquierda ilustra una fisura incompleta incluyendo sólo el paladar blando mientras que el paciente de la derecha además parte del paladar duro.


b) Fisura postforamen incisivo completa


Toda la extensión del paladar esta comprendida desde la úvula hasta el foramen incisivo.

Tabla 3. Grupo II. Postforamen incisivo. La característica de este grupo de fisuras es la integridad del labio y del reborde alveolar. Solamente el paladar es alcanzado por la lesión
__________________
Manuel Roman Jimenez

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GRUPO III. TRANSFORAMEN INCISIVO

a) Fisura transforamen incisivo unilateral


La fisura abarca por completo el labio y el paladar. Desde el punto de vista facial de la fisura se caracteriza por la ruptura del labio desde la base de la nariz, asimetría nasal con desviación del septo nasal y achatamiento del cartílago alar. Desde el punto de vista intrabucal el paladar se presenta dividido por la fisura en dos segmentos: el segmento mayor “no fisurado”, y el segmento menor ó “fisurado”.


b) Fisura transforamen incisivo bilateral


La fisura ocupa por completo los dos lados del labio y paladar. El premaxilar unido al vómer, se proyecta anteriormente separándose del maxilar. El aspecto facial es muy característico: proyección del prolabio y del premaxilar, observándose el maxilar dividido en tres segmentos: el premaxilar y los dos segmentos palatinos laterales.


c) Fisura transforamen incisivo mediana


Esta fisura muestra las estructuras derivadas de los procesos nasales medianos. El diagnóstico clínico es obtenido por la ausencia del septo nasal y de la columela nasal. La extensión de la fisura envuelve el paladar primario y secundario.

Tabla 4. Grupo III. Transforamen incisivo.


Manifestación clínica de las fisuras.

Las fisuras que se encuadran en el grupo preforamen incisivo (grupo I), presentan una diversidad enorme de manifestaciones clínicas, variando desde un corte en el ribete cutáneo del labio (cicatriz de Keith) hasta la ruptura de todo el paladar primario alcanzando el foramen incisivo. Pueden aún manifestarse unilateral (I.a. y I.b.), bilateralmente (I.c.) o incluso en la región del filtro labial llamadas fisuras medianas (I.d.).

La característica más notable del grupo I es la integridad de su paladar. Cuando la fisura alcanza el reborde alveolar, interrumpiendo su continuidad, existen problemas tanto en el número como en la forma del incisivo lateral correspondiente. En los casos de fisura completa, cuando rompe el reborde alveolar hasta el foramen incisivo, la gran mayoría de las veces, existe agenesia del incisivo lateral permanente correspondiente. Si la fisura se limita al labio, la erupción del incisivo lateral se hace normalmente y el pronóstico del tratamiento es excelente, limitándose a la reconstrucción labial (queiloplastia) (Fig. 3).


Figura 3. Queiloplastia. a) Antes de la intervención; b) al quitar los puntos; c) una vez cicatrizado



En el grupo II están incluidas aquellas fisuras que afectan solamente al paladar secundario y reciben el nombre de fisura aislada del paladar (II.a.). La manifestación de la fisura aparece con diferentes grados. Así la gravedad aumenta al ampliarse la extensión, comenzando en la úvula en dirección al foramen incisivo, la maxila no llega a ser totalmente segmentada y el reborde alveolar permanece íntegro (II.b.). Este tipo de fisura no produce problemas estéticos para el paciente, ya que la musculatura peribucal no fue alterada, pero conlleva problemas funcionales para el paciente, ligados al funcionamiento del esfínter velofaríngeo y la audición. Las secuelas quirúrgicas de este tipo de malformación son mucho menos expresivas que en las fisuras del grupo III.

Y, finalmente en el grupo III, tenemos las fisuras totales incluyendo paladar primario y paladar secundario (fisuras transforamen incisivo), pudiéndose también manifestar unilateral (III.a.), bilateralmente (III.b.) o en la línea media del maxilar (III.c.) dividiéndolo en dos segmentos como en el caso de las fisuras unilaterales, o en tres segmentos como en el caso de las fisuras bilaterales. Estas malformaciones son las más frecuentes entre los pacientes portadores de fisuras, siendo el 33% de estas deformidades unilaterales, y el 20% bilaterales. Estas últimas son las que exigen más esfuerzo terapéutico al presentar un mayor compromiso estético y funcional por desarrollar secuelas postquirúrgicas más frecuentes y graves. La Figura 4 ilustra la secuencia quirúrgica mínima para la rehabilitación de la fisura transforamen incisivo unilateral.







Figura 4. La filosofía de tratamiento del paciente portador de fisura transforamen incisivo unilateral (a,b,c) comprende las cirugías primarias en los primeros meses y años de vida como primera terapéutica. La queiloplastia (d) está indicada en los primeros meses de vida y la palatoplastia (f) a partir del primer año de edad. La filosofía de tratamiento no indica ortopedia maxilar prequirúrgica y postquirúrgica precoz y mucho menos el injerto óseo primario (aquel realizado en los primeros meses o años de edad). Después de la queiloplastia y la palatoplastia, el ortodoncista acompaña el desarrollo de la oclusión y el crecimiento facial (g). El tratamiento ortodóncico, siempre que sea posible, es postergado hasta la dentición mixta o preferentemente hasta la permanente.



Rehabilitación del paciente con fisura labiopalatina

El plan de tratamiento rehabilitador, para pacientes en crecimiento portadores de lesiones congénitas labiopalatinas, busca no sólo proteger, sino también aprovechar estas fases y picos de crecimiento para que el pronóstico y resultado final sea mucho más favorable en el individuo adulto.

Las intervenciones quirúrgicas son inevitables en la primera infancia por razones estéticas y funcionales, favoreciendo las terapias de especialidades como la fonoaudiología y la psicología. No obstante, es verdadero el concepto de que tales procesos quirúrgicos pueden causar perjuicios en el crecimiento del tercio medio de la cara, promoviendo alteraciones en la interrelación dentaria y maxilomandibular en las fisuras del grupo III (transforamen incisivo). Por este motivo, la tendencia actual es la utilización de técnicas quirúrgicas que procuran un menor traumatismo y el mayor aprovechamiento de los tejidos en las áreas de intervención. Además de la técnica, parece que el número de cirugías en la infancia también interfiere en el resultado final. Incluso así muchas secuelas no pueden ser evitadas pues la gravedad depende de una serie de factores como edad del paciente, amplitud de la fisura, cantidad de tejido adyacente a la lesión, etc.

La literatura en este sentido es amplia en publicaciones, registrando la preocupación de los cirujanos, que buscan, constantemente, eliminar el estigma determinado por esta anomalía a través de técnicas operatorias refinadas, combinadas con procedimientos auxiliares multidisciplinarios, que caracterizan la atención en equipo.

El estudio del paciente fisurado, sin embargo, ha sido muy controvertido. Se mantienen en la actualidad, incertidumbres sobre varias preguntas, por ejemplo: la edad en la que la cirugía debe ser ejecutada, la secuencia de su realización, falta o no de tejido o de potencial de crecimiento normal, necesidad de correción ortopédica maxilar preoperatoria y finalmente, la necesidad o no de injerto óseo. Las concepciones doctrinarias sobre la morfología de la lesión, tanto como el crecimiento y desarrollo craneofacial influirán en los métodos del tratamiento. Concretamente, en las últimas décadas, el estudio del crecimiento de la cara impulsó el fundamento de la cirugía reparadora ideal.

Actualmente, se enfatizan prioritariamente los propósitos de tratamientos estéticos y funcionales. No obstante, la cirugía atenta contra el potencial de crecimiento de las estructuras blandas y esqueléticas adyacentes a la deformidad. Hecho evidente, ya que la ejecución de procedimientos quirúrgicos precoces, abocará en el futuro a resultados estéticos decepcionantes, si otros cuidados de especialidades afines no fuesen realizados a lo largo del desarrollo.

Por lo tanto, para el tratamiento de los pacientes fisurados precisaremos de un enfoque interdisciplinar entre los profesionales del área de salud, que abarcaría casi todas las especialidades: endocrinología, otorrinología, cirugía plástica, cirugía maxilofacial, odontopediatría, psicología, asistencia social, ortodoncia, radiología, genética, etc.

Las técnicas quirúrgicas, por muy conservadoras que sean, van a provocar secuelas inevitables. El labio operado actúa como cinta muscular, traccionando del maxilar hacia atrás, al mismo tiempo que la palatoplastia también impide el crecimiento maxilar en sentido transversal. El resultado de estas fuerzas internas es un falso prognatismo mandibular, no por su excesivo crecimiento, sino por la retroposición maxilar.

Las alteraciones esqueléticas y la falta de dientes en la zona de la fisura generan dificultades masticatorias o problemas gingivales constantes. Sumando esto, a una dificultad de higienización por la maloclusión existente, provocarán una destrucción ósea extensa y pérdida precoz de dientes. Por consiguiente, el odontólogo general es el elemento fundamental en el equipo, proporcionando tratamiento adecuado en sus diferentes especialidades.




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72. WARDILL, W.E. apud JOLLEYS, A.- A review of the results of operations on cleft palates with reference to maxillary growth and speech function. Brit. J. plast. reconstr. Surg., 7: 229-41, 1954/55.
__________________
Manuel Roman Jimenez

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