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Predeterminado El Problema Transversal. Generalidades, Diagnostico y Clasificacion.

EL PROBLEMA TRANSVERSAL. GENERALIDADES, DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION.
Manuel Roman Jimenez

RESUMEN

EL problema transversal es una de las maloclusiones que más frecuentemente se presenta en la clínica de ortodoncia. Dada la frecuencia de estas alteraciones transversales vemos la necesidad de realizar un diagnostico diferencial para poder llevar a cabo un correcto tratamiento. La mordida cruzada es una anomalía intermaxilar en el plano horizontal que puede presentarse sola o junto con otras alteraciones en los planos sagital y vertical. Puede aparecer a cualquier edad por lo que el tratamiento ha de ser lo más precoz posible debido a que puede producir una desviación en el correcto crecimiento y desarrollo facial, aumentando la probabilidad de futuros problemas esqueléticos, dentoalveolares, musculares, articulares y estéticos.


PALABRAS CLAVE

Problema transversal, mordida cruzada, síndrome transversal, anomalía transversal


INTRODUCCION

La mordida cruzada es una de las maloclusiones que más frecuentemente se presenta en la clínica de ortodoncia. Podemos definir mordida cruzada como “una maloclusión transversal que produce una alteración de la oclusión en el plano horizontal, es decir, las cúspides palatinas de molares y premolares no ocluyen en las fosas centrales y triangulares de los molares y premolares inferiores y/o los dientes anteriores superiores ocluyen por lingual de los dientes anteroinferiores”. Esta anomalía intermaxilar en el plano horizontal puede presentarse sola o junto con otras alteraciones en los planos sagital y vertical. El problema transversal puede aparecer a cualquier edad por lo que el tratamiento ha de ser lo más precoz posible debido a que puede producir displasias esqueléticas en el niño en crecimiento que provocarán una inestabilidad ortopédica originando una desviación en el crecimiento y desarrollo craneofacial aumentando la probabilidad de futuros problemas funcionales, tanto musculares como articulares, con la consecuente asimetría facial y estética (Fig. 1).



Fig.1. Tratamiento precoz de la mordida cruzada mediante la tecnica de tallados y composites.




La etiopatogenia de la mordida cruzada posterior es multifactorial. Existen factores de naturaleza genética, epigenética y ambiental. Podemos encontrar una única causa o factor que lo origine o lo que es más frecuente, la interrelación de múltiples factores:
  • Factores hereditarios o congénicos: Hiperplasia y/o hipoplasia maxilar y/o mandibular, asimetrías, síndromes, etc (Fig. 2).
  • Factores Ambientales
  • Generales: enfermedades, alimentación, masticación
  • Locales: causados por problemas articulares o dentarios: ausencia dentaria, caries, movilidad dental, dolor, traumatismos, etc.
  • Proximales: hábitos deletéreos como interposición lingual, interposición labial, respiración oral, onicofagia, succión digital, etc. (Fig. 3)


Fig. 2. Mordida Cruzada por asimetria esqueletica


Fig. 3. Mordida cruzada originada por respiracion oral


Frecuentemente estos factores se asocian desencadenando en problemas funcionales. Por ejemplo, las ausencias dentarias o dolor en un lado de la boca van a producir que se mastique por el lado contraleral, generando prematuridades e interferencias dando lugar a un problema funcional que puede producir un crecimiento asimétrico (en pacientes en crecimiento) dando lugar a un síndrome transversal (Fig. 4). Otra situación que podemos encontrar es un problema articular (por ejemplo una luxación discal) o una patología muscular que generará un engrama neuromuscular que obligará a desviar la mandíbula de su trayectoria de cierre en eje de bisagra para buscar el mayor número de contactos en máxima intercuspidación.




Fig. 4. a) En maxima intercuspidacion presenta MCP izda. y MCA. b) En relacion centrica se observa una prematuridad en el 22 que obliga a desplazar la mandibular hacia delante y hacia la izquierda para buscar el mayor numero de contactos.

Por lo tanto y para evitar errar en nuestro diagnóstico, es de suma importancia realizar el análisis en relación céntrica (RC) ya que podemos encontrarnos con un componente funcional. Por último el análisis en RC nos informará del grado de maloclusión y por lo tanto del pronóstico del tratamiento FIG 15 (Fig 5).






Fig. 5a. En Relación Céntrica se presentan contactos prematuros en 12, 21 y 22. Fig. 5b. Estos contactos prematuros obligan a avanzar la mandibula para buscar el mayor numero de contactos en máxima intercuspidación


CLASIFICACION

Desde comienzos del siglo XX existen numerosas clasificaciones de las alteraciones transversales. Posiblemente una de las más completas sea la de Pedro Lorente que las divide en un total de 25 maloclusiones transversales. Sin embargo debido a su simplicidad el autor del presente artículo propone la clasificación clásica de Schwarz modificada, es decir, analizando las inclinaciones axiales vestibulolinguales de los dientes anteriores y posteriores en relación céntrica, dividiendo las maloclusiones según su origen:

Esqueléticas
Dentarias

Mixtas (esqueléticas + dentarias)
Hablamos de mordida cruzada de origen esquelético cuando maxilar es estrecho, la mandíbula es amplia o una combinación de ambos (Fig. 6). Es más frecuente que se produzca por una falta de crecimiento maxilar (hipoplasia) que por exceso de crecimiento mandibular (hiperplasia). Si los dientes se localizan en una relación correcta con sus bases apicales encontramos que los dientes superiores ocluyen por lingual de los inferiores. En determinadas ocasiones existe clínicamente una ausencia de mordida cruzada debido a que se han producido compensaciones dentoalveolares, encontrando una inclinación excesiva hacia vestibular de los dientes superiores, una inclinación hacia lingual de los dientes inferiores o una combinación de uno y otro.




Fig. 6. Mordida cruzada posterior bilateral de origen esqueletico


Las mordidas cruzadas de origen dentario pueden estar constituidas por un único diente (Fig. 7a), varios dientes (Fig. 7b) o toda una hemiarcada (Fig 7c). Este tipo se caracteriza porque las bases oseas apicales se encuentran normales mientras que el problema radica en las inclinaciones vestíbulos-linguales de los dientes.



Fig. 7. Mordidas cruzadas de origen dentario. MC de un solo diente (7a), dos dientes (7b) o varios (7c)


Las mordidas cruzadas de causa mixta son una combinación en mayor o menor grado de los dos tipos anteriores, de origen esquelético y dentario (Fig. 8).




Fig. 8. Mordida Cruzada de origen mixto (esqueletico y dentario)


Otro tipo de clasificación de las maloclusiones transversales para la aplicación clínica por motivos prácticos y para facilitar la comunicación es según su clínica en:

  • Anterior
  • Posterior
  • Bilateral
  • Unilateral
  • Derecha
  • Izquierda
  • Total (anterior + posterior)
  • Invertida o Tijera (Síndrome de Brodie)
En determinadas ocasiones existe un problema a nivel transversal pero que no se evidencia clínicamente, lo que podríamos denominar mordida cruzada enmascarada. Se presenta principalmente en dos tipos de maloclusiones. La más común es la Clase II debido a que el retrognatismo mandibular no muestra el problema transversal mientras que si corregimos el problema a nivel sagital y avanzamos la mandíbula aparecerá la mordida cruzada (Fig. 9). En segundo lugar tenemos la compresión bimaxilar que por sí sola no es una maloclusión pero que generalmente está asociada a otras maloclusiones como la falta de espacio y la presencia de triángulos negros en la sonrisa (Fig. 10).






Fig. 9. Paciente con Clase II esqueletica, si corregimos el problema a nivel sagital avanzando la mandíbula aparecerá un problema a nivel transversal

Fig. 10. Compresion maxilar


Aunque la mordida cruzada anterior (MCA) aparece en el plano anteroposterior y pertenece al grupo de maloclusiones sagitales creemos acertado englobarlas dentro de este grupo debido a que su etiología, clínica y tratamiento están íntimamente relacionados con las maloclusiones transversales (Fig. 11).


Fig. 11. Mordida Cruzada Anterior


Si la mordida cruzada posterior (MCP) aparece clínicamente en ambas hemiarcadas se denomina bilateral (Fig. 12), si solo afecta una hemiarcada se denomina unilateral y se le coloca el sufijo de derecha o izquierda según el lado donde se encuentre la maloclusión (Fig. 13).



Fig. 12. Mordida Cruzada Posterior Bilateral



Fig. 13. Morida Cruzada Posterior Unilateral Derecha


En la mordida en tijera o Sindrome de Brodie las caras palatinas de los molares y premolares superiores contactan u ocluyen por vestibular de las caras vestibulares de los dientes inferiores. Es poco frecuente que esta maloclusión afecte a más de uno o dos dientes, presentándose habitualmente por negligencia profesional (Fig. 14).


Fig. 14. Mordida en tijera o Sindrome de Brodie


En la mordida cruzada total (MCT) conviven a la vez una MCA y MCP. Este tipo de maloclusión se presenta en raras ocasiones y por lo general, si el paciente se encuentra en relación céntrica (RC) es de origen esquelético (Fig. 15). Sin embargo, en la mayoría de ocasiones se presenta un contacto prematuro en el movimiento de cierre que obliga a la mandíbula a desplazarse hacia delante para buscar la máxima intercuspidación (MI) (Fig. 5)


Fig. 15. Mordida Cruzada Total


Existe una situación intermedia entre la oclusión normal y la mordida cruzada que es cuando las cúspides vestibulares inferiores o los bordes incisales no ocluyen por vestibular de los dientes superiores. Se trata de una mordida cruzada incompleta en la que no existe relación cúspide-fosa y se denomina oclusión cúspide a cúspide o borde a borde (Fig. 16).




Fig. 16. Mordida cruzada imcompleta u oclusion cuspidea a cuspide.


La prevalencia de las mordidas cruzadas oscila entre un 1 y un 50 % según los diferentes estudios debido al tipo de población estudiada, al concepto de mordida cruzada y número de dientes implicados. Los porcentajes aumentan considerablemente cuando se estudia la población que visita la clínica de ortodoncia frente a la población general. El tipo de mordida cruzada más frecuente es el que afecta a un menor número de dientes mientras que disminuye su frecuencia cuando aumenta el número de dientes implicados, es decir, las más frecuentes son las mordidas cruzadas de un solo diente, seguidas de la mordida cruzadas de dos o tres dientes, mordidas cruzadas posteriores unilaterales, mordidas cruzadas posteriores bilaterales, Síndrome de Brodie y totales.


Para un correcto diagnóstico es necesario detectar la etiología de la maloclusión que no siempre es fácil debido a que el problema puede radicar en el maxilar, en la mandíbula o en ambos pudiendo originarse la afectación en las bases óseas apicales o en los procesos alveolodentarios. Mediante la anamnesis, exploración clínica y funcional, análisis de modelos de estudio, montaje en articulador en relación céntrica, estudio fotográfico y examen uso de radiografías. En la historia clínica nos informaremos sobre posibles problemas hereditarios, hábitos, etc. En el examen funcional comprobaremos la relación céntrica del paciente así como la dinámica mandibular. En la exploración clínica, en los modelos y fotografías comprobaremos las inclinaciones vestíbulo-linguales de los dientes. En caso de dudar, pediremos una telerradiografía frontal de cránedo que nos podrá ayudar a detectar el problema sobre todo, en casos de asimetría (Fig. 17).



Fig. 17. Cefalometría sobre telerradiografía frontal de cránedo


El tratamiento de esta anomalía debe ser temprano. Debido a que es una maloclusión que no se autocorrige con el paso del tiempo, el objetivo del tratamiento precoz es además de eliminar los problemas esqueléticos, dentarios, funcionales y estéticos, disminuir el nivel de dificultad y complejidad del tratamiento, que aumentará con el paso de los años. De ahí la conveniencia de iniciar el tratamiento lo antes posible, para establecer un engrama funcional normal y estimular el correcto desarrollo facial. En primer lugar es necesario un tratamiento etiológico para eliminar la causa y posteriormente sintomático, con el fin de recuperar la forma y rehabilitar la función. Corregiremos el problema morfológico y funcional mediante aparatología o medios ortodóncicos junto con ejercicios e instrucciones al paciente. En definitiva, es necesario rehabilitar la forma y la función.
  • Tratamiento Funcional
  • Control de hábitos
  • Control de la respiración
  • Función o posición lingual
  • Hábito de succión
  • Masticación unilateral
  • Tratamiento morfológico
  • Tallados y composites
  • Disyunción palatina o expansión rápida maxilar (ERM)
  • Expansión dentoalveolar o expansión lenta
  • Compresión o retroinclinación dentoalveolar


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Manuel Roman Jimenez

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disyuncion palatina con hirax anclado con microtornillos
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Muy completo, la información es muy útil
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Palabras Clave
anomalía transversal, mordida cruzada, problema transversal, síndrome transversal

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