Hola,

Hace un par de dias me llego este caso a la consulta. Lo pongo aqui en el foro porque me parece un caso interesante. Espero vuestras opiniones. El paciente tiene 11/6. La linea media superior esta desviada hacia la derecha. En cuanto tenga el estudio cefalometrico lo incluire.

Saludos

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Manuel Roman Jimenez

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Querido Dr. Román:
A falta de datos cefalométricos, me inclino por una disyunción maxilar, disyuntor tipo McNamara con ramas internas para ayudar a llevar el 12 a arcada. Bracketts en 11, 21, 22. Una vez terminada la disyunción, el día del bloqueo del tornillo, ligaría 21 y 22 para tratar de que el cierre del diastema postdisyunción sea sólo por mesialización del 11, y así centrar la linea media y aumentar el espacio futuro para el 13.
En la arcada inferior en todo caso una PLA.
Buscaría una posible asimetría mandibular, por sospechas al ver las fotos y las ramas mandibulares en le Tele.
Por descontado, mioterapia ( masticación y respiración).
Un saludo

Estimados Roman y Dr. House. Espero que hayais tenido muy buena semana Santa.
Parece que la causa de la maloclusión sea hábito de succión digital, el 12 no se ha mesializado como los otros por la mordida cruzada, de ahí la espectecularidad de la foto oclusal superior. Me gusta mucho la opción terapeutica del Dr. House, la disyunción con resortes te ayudará tanto a descruzar el 12 como a facilitar la salida de los caninos, que parece bastante comprometida. Por otro lado a falta de las mediciones, parece neceasario el uso de un funcional tipo twin-block, ya que te permite hacer lo mencionado en la superior, a la vez que avanzas cómodamente.
Por cierto tienes agenesias de los cincos inferiores y un problema con la línea media inferior, así que por favor a mi no me la remitas...
Un abrazo y suerte...

Bueno, después de este merecido descanso de Semana Santa, parece inevitable volver a ver casos de difícil solución como el que presenta el Dr. Román.

A simple vista lo que más llama la atención es la posición del 12 (no me extrañaría que fuera ese el motivo de visita al ortodoncista), pero en este caso ese no es un problema que preocupe excesivamente, puesto que si observamos la orto, el 13 está erupcionando, en cambio hay mayor problema con el 23 que se encuentra en una posición alta y poco favorable para su erupción, además me da la impresión en la orto que podría presentar un quiste folicular, por si acaso estaría bien hacer una periapical para confirmar.

Como comenta el Dr. House y apoya Asensio la arcada superior está muy comprimida y necesita disyunción, pero otra vez nos encontramos con el problema habitual de que en este momento la paciente se encuentra en plena segunda fase de recambio, y nos encontramos dientes deciduos que difícilmente aguantarán un apoyo directo para una disyunción con un disyuntor de acrílico, por lo que nos encontramos limitados en cuanto aparatología, deberíamos hacerla con un disyuntor a dos bandas y brazos laterales. Por otro lado si cementamos brackets en incisivos superiores corremos riesgo de reabsorciones radiculares por la posición y cercanía de los gérmenes de los caninos, sobre todo en el sector II.

Creo que sería beneficioso optar por la extracción del 63 y 64 para descongestionar la zona y favorecer la erupción de los definitivos.

Al tratarse de una Clase II podríamos esperar la erupción de los permanentes para tratarla con un avance mandibular, pero deberíamos tener en cuenta la agenesia de segundos premolares inferiores. El 75 y el 85 presentan ya gran reabsorción radicular y no será posible mantenerlos en boca mucho tiempo, al presentar problemas de espacio a nivel anterior podríamos pensar en extraerlos y colocar un arco lingual para mantener el espacio de los segundos premolares.

Yo no pondría un lip-bumper en este caso Dr. House ya que los incisivos inferiores parecen vestibulizados y además no nos interesa distalar los molares que se encuentran en Clase II. Una vez resueltos los problemas de erupción trataría la Clase II con un avance mandibular con aparatología funcional.

Como se ve no es un caso para tratarlo a la ligera ya que presenta problemas añadidos que dificultan el tratamiento. Ya nos dirás Dr. Román por qué plan de tratamiento te decantas. Un saludo

Estimados compañeros,

Me gustaria retomar este caso. Lo he puesto en esta sección porque es un paciente que esta en actualmente esta tratamiento.

Os agradeceria que opinaseis nuavemente sobre el caso y dentro de unos dias publicare imagenes de la evolucion del tratamiento.

un saludo

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Manuel Roman Jimenez

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Estimado Dr. Manuel Roman,
Estimados Colegas:
durante el transcurso de mi carrera he notado que una buena parte de los pacientes con intercuspidacion de clase II presenta , como sospecho en este caso, una tendencia a la progenie mandibular o maloclusion de clase III "escondida".
La intercuspidacion posterior de clase II es producto de las adaptaciones que sufre el sistema ante la parafuncion masticatoria y muscular producida por la maloclusion original. En este caso el producto (intercuspidacion distal de los 6es) es la migracion hacia mesial de los dientes posteriores superiores ante la falta de apoyo distal de los laterales y perdida del espacio del 13. En Ortopedia maxilar se conoce el termino de "Nach Umdenken" (en aleman), lo cual quiere decir que para detectar realmente a la maloclusion, se "reponen" mentalmente los dientes en la situacion que tendrian si estuvieran colocados correctamente. En este caso se deberian de distalizar todos los dientes posteriores superiores en la medida que ocurrio la migracion mesial, para poder realmente diagnosticar el caso.
La manera de diagnosticar estos casos es tan simple como medir la angulacion que tienen los ejes axiales dentales inferiores anteriores con respecto a la base mandibular en la Rx lateral de craneo. Cuando la inclinacion sea menor de 90 grados (midiendo el angulo posterior) es, para mi, indudable e invariable que se trata de una maloclusion de clase III (escondida o no bajo los razgos o signos parciales de una clase II, como en este caso: Intercuspidacion o mordida distal de los 6es).
Porque parciales? porque aqui tenemos indudablemente razgos de maloclusion clase III. Me explico: Tambien durante el transcurso de mi carrera, y de acuerdo a las indicaciones de mi maestro Glenn Kauw, de nacionalidad holandesa (por cierto que lo de la retroinclinacion lo tengo tambien de el), me di cuenta de que siempre que exista una mordida cruzada anterior, hay que pensar en la posibilidad de que se trate de un problema de clase III (progenie mandibular cuando la culpa del problema es un sobrecrecimiento mandibular o de pseudo-progenie en la que la culpa de la mordida cruzada o maloclusion clase III es una falta de crecimiento maxilar superior), escondido, como en este caso, u obvio como en otros casos. Aqui tambien noto, a simple vista, un maxilar superior mas pequenho que el inferior, lo cual habla per se de una clase III.
La retroinclinacion de los anteriores inferiores es, segun yo, en este caso el producto de una falla de la deglucion en la que el labio inferior o la lengua se interponen entre los dientes anteriores durante el acto de la deglucion, retrayendo a los inferiores y protruyendo a los superiores. Naturalmente que esta falla funcional produce otros efectos negativos, como falla de crecimiento transversal y ventral del maxilar superior, asi como falla en el crecimiento vertical del labio superior y otros problemas miofuncionales del sistema orofacial (por lo que aqui tambien es necesaria la atencion de la paciente por un (a) Logopedista o educador (a) del lenguaje).
Por estos motivos, y debido a la presencia, en este caso, de un "long-Face-Syndrom", aqui me inclinaria por la extraccion de los 5os superiores (y por supuesto que de los 2os molares infantiles inferiores) y cierre de los 4 espacios. Las extracciones van a solucionar los problemas de espacio superiores (sin que haya entonces necesidad de disyuncion maxilar) y al mismo tiempo van a ayudar a corregir el cierre labial y el problema vertical. Por lo tanto y para mi forma de ver las cosas, la paciente se debe de tratar como una paciente de clase III y no como una paciente de clase II, para no sufrir sorpresas al final o a mediados del tratamiento. Por supuesto que hay que corregir la maloclusion de clase II, convirtiendola en clase I o neutral.
Siempre que existan mordidas cruzadas, procedo de acuerdo a como describi anteriormente la correccion de las mordidas cruzadas: Placa inferior de sobremordida y Quad-Helix. la correccion de la mordida cruzada se debe de inducir antes que cualquier otro procedimiento terapeutico.
Por otro lado y como ya varias veces he mencionado, por mi parte, solo empleo la disyuncion o expansion maxilar en caso que existiera alguna mordida cruzada posterior y/o deficiencia transversal superior mayor a 4 mm. Si no actuamos asi, podriamos producir en este caso una maloclusion iatrogenica, ademas de una paciente menos bonita de lo que es o de lo que pudieramos conseguir). En pocas palabras, segun yo, no hay por que expander los maxilares en un (a) paciente dolicocefalica, ya que, para mi forma de pensar, eso seria ir en contra de la naturaleza.
Si la paciente fuera un poco menor y no tuviera agenecias dentales, , le insertaria un aparato combinacion Bionator-Frankel Tipo III con tornillos de distalizacion de los 6es superiores.
Si los padres no desean extracciones, se pueden evitar las extracciones superiores atendiendo a la paciente de la forma anteriormente citada (Bio.Fr.III) y montandole unas protesis de restitucion de los 5os inferiores despues del tratamiento ortodontico.
Saludos desde Stuttgart

1º Empezar MI cuando estuviera completada la erupción inferior.
2ºEsperar la nivelación hasta acro duro 17x25.
3º Cuando los 14,34 estuvieran erupcionados botón de nance y bandas en 16,26 con arcos KV para anclaje y distalizar molares hasta claseI con gomas 1/8
4º Botón de nance en 16 26 y distalizar premolares y caninos hasta clase I
5º Corregir la DLM por los espacios producidos
6º Corregir la MC del 12. Esta mordida me ha servido de "Bionator" hasta ahora
7º Terminación
8º Composites en caras oclusales de los dientes temporales para evitar erupciones. Posibles implantes.
Saludos
Surfista

Lista de Problemas: 1.- Facial: Convexo, ligeramente divergente posterior.
2.- Vertical, ( ojo) alt. facial antero inf. aumentada.
3.- Transversal: Compresión bi maxilar. Línea media desviada a la derecha.
4.- Sagital: Aparente disto oclusión con marcada sobre mordida.
5.- Intra arcos: Severo apiñamiento, con piezas posicionadas fuera del arco. Ausencia congénita de segundos premolares inf.
6.- ATM: Aparentemente sin problemas. Ojo con el cóndilo izqdo!
La paciente, según observación de las vértebras cervicales ya pasó el peak.
Estimo que la clave del trat. lo da la mandíbula, en la habría que ordenar la arcada, llevando a un IMPA de 90º; expansión maxilar mediante disyunción, distalar los grupos laterales lo suficiente para ubicar correctamente las piezas, y avanzar los molares inferiores para cerrar espacios dejados por los 2os. molares deciduos.
Biomecánica: Amplio abanico de posibilidades, en fuerzas ligeras, arco recto, con terminación personalizada, mejorando notoriamente el perfil.

Estimados compañeros,


Os lanzo algunas preguntas

¿Como corregir la linea media? ¿Come mejorar el reslate? ¿mantener los dientes temporales (75,85) o exodoncia, cuando? ¿opcion terapeutica con el 23 ? ¿utilizariais aparato funcional (cual y cuando9? ¿realizariais extracciones superiores para mejorar resalte y/o centrar linea media?

Un saludo

Imágenes Adjuntas

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Manuel Roman Jimenez

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en mi opiñion aca hay falta de desarrollo maxilar superior yo apuntaría a corregir el deficit sup transversal primero, probablemente tengamos que hacer diyuncion , pues parece existir endognatia,mejoraría respiracion nasal y daria espacio a la lengua para correcta funcion( se observa en telerrad. una posicion baja de lengua y luz disminuida del espacio aéreo superior) utilizaria aparatología de ortopedia funcional, pues aun podemos trabajar considerando la edad de la paciente , trabajaria con posiblemente un medio terapeutico que me permita ir corrigiendo la linea media superior con algun brazo o resorte frontal modificado , a la vez haria trabajar la aparatología en avance mandibular a clase I molar para conseguir la correccion sagital .
respecto a los temporarios esperaria primero corregir los problemas que son prioridad transversal y sagital y luego evaluaria , quizas en una segunda fase de tratamiento .
el 23 , si te refieres a la ubicacion, es notoria la falta de desarrollo de premaxilar, hay compresion de zona , despues de aumentar diametro maxilar mejorara notablemente.