Mordidas Cruzadas - e-ortodoncia.com

DrHouse · #1 24-dic-2006, 17:22

Hola a todos:
Quisiera dedicar un saludo afectuoso en primer lugar a los creadores de esta página que nace como lugar de encuentro entre ortodoncistas, fundamentalmente, y sin ánimo de lucro, cosa de agreceder y sorprendente en los tiempos que corren.
Gracias al Dr. Román y al Dr. Rivero.
En segundo lugar, desear felices fiestas, siendo hoy Nochebuena, a todas las personas de bien, y no a todo el mundo...siento no sumarme al fariseismo reinante en esta sociedad.
Para acabar, y por encender la mecha del foro, propongo tratar el tema de las mordidas cruzadas en toda su extensión y con la cautela que merece.
Empezando por el tratamiento más temprano, y dependiendo de la situación que nos encontremos y de la etiología que le atribuyamos, podemos empezar tallando aquellos contactos que creamos dificultan una función masticatoria hacia un determinado lado y esperar..o si decidimos
q a pesar de la juventud del paciente ya hay una función unilateral constante y eso no va a mejorar podemos aparte de tallar, bloquear el lado de masticación habitual de tal manera que se obligue a usar el otro y a medida que veamos en las revisionmes mensuales que el paciente va cumpliendo nuestra meta, que es usar el lado hasta ahora "inactivo", ir rebajando los "muros" para llevarle CLINICAMENTE a una masticación unilateral ALTERNA.
Esto son unas pinceladas para abrir debate... os espero.
FELIZ NAVIDAD!!

manuelroman · #2 26-dic-2006, 00:45

En primer lugar gracias por tus amables palabras.

La mordida cruzada es una alteracion que se presenta frecuentemente en la clinica, y debido a que no se autocorrige, debemos de tratarla lo mas precozmente posible para eliminar tanto los problemas esqueleticos, como dentarios como articulares.

Respecto al tallado de caninos temporales y/o pistas de composite, me gustaria realizar una aclaracion:ese procedimiento solo es válido en el caso de mordidas cruzadas unilaterales de causa funcional, no siendo valido para otras etiologias (existen numerosas clasificaciones, tal vez la mas completa sea la de Pedro Lorente). Dejo como ejemplo un caso de un niño de apenas 6 años en el que esa terapeutica no seria valida. Como siempre es necesario un correcto diagnostico mediante exploracion clinica del paciente junto con los registros complementarios.

Cuando el niño tiene una interferencia, generalmente a nivel de los caninos de leche, obliga al niño a que mastique solo por un lado, es decir, el paciente masticara por el lado que le resulte mas comodo y mas facil, que sera el del lado de menor guia canina (ley de minima dimension vertical de planas), la cual dificilmente podremos valorarla estaticamente. Esto provocara que el condilo del lado por el que mastica rote mientras que el lado de balanceo se producira una taslacion debido a la activacion unilateral del pterigoideo externo que junto con los ligamentos produciran un estimulo de crecimiento entre el complejo condilo-disco y la cavidad glenoidea, produciendo a su vez un crecimiento asimetrico de la mandibula.

El tratamiento en estos casos sera dirigir al paciente a que mastique por el lado "no funcionante" que generalmente tendra una mayor guia canina. Para ello, en estos casos lo que haremos sera igualar (o disminuir para hipercorregir) el lado de la mordida no cruzada. Esto podemos conseguirlo tallando dichos caninos o colocando composites en el lado de la mordida cruzada. Incluso en determinadas ocasiones tendremos que utilizar elasticos cruzados en los molares del lado cruzado.

A todo esto hay que sumarle la rehabilitacion de la funcion del paciente, e indicarle que debe masticar por el lado por el cual no lo hacia. Como dice dice Antonio Facal "hay que tener un ojo en la funcion y otro ojo en la forma". A proposito de la cita y aprovechando que estos dias estivales estoy realizando una residencia en su clinica voy a adjuntar una carta aclaratoria que me envio hace ya algun tiempo hablando precisamente sobre este tema.

Cita:

La mordida cruzada unilateral es el componente morfológico de una función masticatoria unilateral. El lado cruzado es el más bajo y el lado por el que mejor mastica. (Planas)

El tratamiento ha de cambiar no sólo la forma, si no también la función. Si sólo corregimos la forma, descruzando la mordida, pero el paciente sigue con la función de masticar por el lado recién descruzado, enseguida recidivará.

El composite y las gomas cruzadas se colocan en el lado cruzado.

Los objetivos del tratamiento son:

Morfológicamente

- Corregir la mordida cruzada.

- Hacer más altos los dientes de ése lado. Con los composites, crecen los caninos y con los elásticos, se elongan los molares.

- Hacer más bajos los dientes del lado no cruzado, generalmente tallando las cúspides de caninos, y a veces de molares, para conseguir una función de grupo en lateralidad, con la mínima disoclusión posible.

Funcionalmente

- Cambiar el lado de masticación hacia el lado que nunca estuvo cruzado, por el que antes nunca pudo masticar porque tenía la guía canina más alta.

Para la función que deseemos, necesitaremos la forma adecuada:

Queremos que mastique por el lado nunca cruzado, para eso lo pondremos más bajo. Por la misma razón, el lado recién descruzado lo mantendremos más alto.

Regla de las tres C: Composites en Caninos Cruzados.

El error más común es tallar los caninos del lado cruzado.

A veces, nos puede parecer que así será más fácil conseguir el descruzamiento. El problema más grave viene después del tratamiento, al ser la corrección totalmente inestable. Hemos hecho el tallado precisamente en el lado en que más necesitamos material dentario para que los caninos sean más altos. Como consecuencia del tallado, al tener menos guía canina en el lado recién descruzado, le será más fácil masticar por ese lado. Como además es el lado por el masticó toda su vida, el resultado será la recidiva inmediata e irremediable. Además, como siga masticando por el mismo lado, la asimetría que comenzó siendo dental tiene mayor riesgo de irse complicando esqueléticamente.

Visitas de control postratamiento.

Son fundamentales para mantener no solo la estabilidad si no también para intentar la mejoría de la asimetría dento-esquelética que aún quede por corregir.

Hay que controlar que mastique permanentemente por el lado nunca cruzado. Para ello, debemos cuidarnos de que este sea el lado más bajo y que tenga oclusión de grupo. Ha de hacer ejercicios de masticar chicle por ese lado. En cambio, el lado descruzado hemos de mantenerlo siempre mas alto, con buena guía canina, reponiendo el composite de los caninos cuando se desgasten.

Los controles se hacen, al principio cada mes. Luego cada dos, tres o seis meses, a medida que se va alcanzando la simetría forma-función y la estabilidad.

Además de corregir la mordida cruzada, tenemos que conseguir que mastique por el lado no cruzado. De esta manera, no solo evitaremos la recidiva si no que podremos llevarle a la hipercorrección, si mantenemos la forma y la función adecuadas durante el tiempo suficiente.
[align=right:3b2c73ac5f]Dr. Antonio Facal[/align:3b2c73ac5f]

orthos · #3 26-dic-2006, 21:20

Estoy de acuerdo con la mayoría de las afirmaciones que se plantean en la respuesta.
A nivel clínico, en las mordidas cruzadas funcionales, la mejor forma de conseguir una oclusión alterna funcional, es dandole al paciente la posibilidad de que trabaje cómodamente por ambos lados. Para ello, si antes solo trabajaba por el lado de la mordida cruzada, el de menor dimensión vertical dinámica por tanto, no conseguiremos que trabaje por el lado contrario si no disminuimos su dimensión vertical y le damos apoyo oclusal que le aporte estabilidad al masticar. Por tanto, soy partidario de, si es necesario, también colocar planos bien equilibrados de composite en el lado que antes era de balanceo. Y en el que antes era de trabajo, el de la mordida cruzada, elaborar rampas suaves, con tallados o composites, que le guien progresivamente hacia el otro lado y le ayude a ir centrando la mandíbula.

manuelroman · #4 26-dic-2006, 21:39

Efectivamente, el paciente mastica por el lado de menor dimension vertical dinamica, que suele coincidir con el lado de la mordida cruzada. Por lo tanto, en primera instancia tenemos que facilitar al paciente la masticacion por el lado de la NO mordida cruzada (y ademas mandarle ejercicios de masticacion por ese lado) para posteriormente conseguir una oclusion bilateral alterna.

Como ya hemos mencionado, el lado de la mordida cruzada corresponde al lado de minima dimension vertical, y si encima tallamos el canino, la disminuiremos mas. Tallando, en un primer lugar "a lo mejor" podriamos conseguir la correccion, el problema lo tendriamos una vez corregida, cuando tengamos que igualar las dos guias caninas para conseguir la funcion bilateral alterna porque habremos perdido material dentario y tendera a recidivar teniendo que tallar mas el otro canino, añadir composites, etc.

Autores con mucha experiencia en este tema como son Antonio Facal o Juan Font promulgan que "El error más común es tallar los caninos del lado cruzado. "

Un saludo

orthos · #5 26-dic-2006, 22:07

El error es considerar que un tallado selectivo correctamente realizado, disminuye la dimensión vertical. Los tallados selectivos son planos inclinados que disminuyen la angulación de la guía dental, pero la resultante final es de la misma altura.
Es como si alguien pensara que para salvar un puerto de montaña se pudiera cortar la cima en horizontal para disminuir su altura. Esto no se puede hacer, pero sí es inteligente el facilitar la ascensión a la cumbre suavizando la pendiente. El camino podrá ser mas largo, pero la altura maxima al alcanzar la cima será de igual altitud.
No confundamos el tallado selectivo con la eliminación de las cúspides. Esto es un error que sistemáticamente cometen aquellos que menosprecian el buen hacer de los que inteligentemente suavizan la pendiente para alcanzar con menos esfuerzo las mismas cumbres.

manuelroman · #6 26-dic-2006, 22:12

Hola,

En ningun momento habia pensado en eliminar las cuspides. El problema de las mordidas cruzadas es que ya tienen "las cumbres suavizadas" y lo que tenemos que hacer es "agudizar la cumbre" para dificultar al paciente que mastique por ese lado y "suavizar la pendiente" del lado no cruzada para facilitar al paciente que mastique por este ultimo.

Un saludo.

orthos · #7 26-dic-2006, 22:30

En el lado de la mordida cruzada, como se puede apreciar en la foto que tú mismo presentas, las caras linguales de los dientes temporales y el canino (63) en representación suya, del sector 2, estan muy verticalizadas por falta de desgaste y por excesivo torque negativo. Las caras vestibulares de los dientes del sector 3 y por tanto del canino temporal inferior izquierdo (73) estan también sin desgastar por falta de función y por excesivo torque positivo.
Por tanto no me digas que las "cumbres ya estan suavizadas". Nosotros tenemos que suavizarlas.
Esto no quita para que coincida contigo en el hecho, que yo no puedo demostrar por no haber explorado el caso, de que al paciente de la foto unos tallados no le van a solucionar su problema transversal y necesitará con seguridad tratamiento activo con aparatología expansora.

manuelroman · #8 06-ene-2007, 14:15

En primer lugar Feliz 2007 !!!

Para retomar el tema, voy a intentar ilustrar mis palabras con un caso clinico.

El paciente de la imagen presenta una mordida cruzada posterior unilateral de causa funcional. El paciente debe mastica por el lado de menor dimension vertical, el de la mordida cruzada (confirmado por la historia clinica). Nuestros objetivos son 2: el funcional y el anatomico. Tenemos que corregir la MC y que el paciente realice una masticacion bilateral alterna.

Para coseguir que el paciente mastique por el lado no cruzado, ademas de darle instrucciones para que mastique por ese lado (por ejemplo que mastique chicle), tenemos que facilitarle dicha tarea. Para ello, aumentamos la dimension vertical del lado de la MC, y disminuimos la DV del lado no cruzado. Como se puede apreciar en la imagen, tras añadir composite al lado canino cruzado (regla de las 3 Cs del Dr. Antonio Facal: Composite en Canino Cruzado) le aumentamos la inclinaicon de la guia canina (linea roja en la imagen) y suavizamos la inclinaicon de la guia canina del lado no cruzado (linea azul).

En primera instancia realizaremos una ligera sobrecorreccion y obligaremos al paciente a masticar por el lado no cruzado. Si no logramos corregir el torque de los molares podremos ponerle botones y elasticos cruzados.

Una vez corregido, hemos de dar instrucciones al paciente para que mastique por los dos lados alternativamente y tenemos que igualar ambas inclinaicones para lograr dimensiones verticales estaticas y dinamicas homogeneas. Asi habremos corregido tanto la forma como la funcion para lograr una posterior estabilidad y salad de la ATM

Un saludo

orthos · #9 06-ene-2007, 21:37

Muchas gracias por tu respuesta. Desde las antípodas, os deseo a todos un muy Feliz año nuevo
En las magníficas fotos que presentas para ilustrarnos, se aprecia que además de haber colocado composite en el 53, también has tenido que realizar un tallado en la cara vestibular del 83. Sin hacer esto último, no hubieses podido dar estabilidad a la oclusión del paciente. Así mismo, al dejar en infraoclusión o mordida abierta, todo el lado derecho, por la gran interferencia originada artificialmente, si quieres que el paciente pueda trabajar por el lado izquierdo, debes darle la posibilidad. Para ello estas obligado a crear un apoyo oclusal estable entre el sector 2 y el 3, por lo que en muchas ocasiones, se debe colocar pistas lisas de composite en el lado por el que quieres que el paciente se encuntre cómodo masticando.

jfelixsol · #10 06-ene-2007, 23:07

Bravo orthos: Aunque en las antípodas, estas cerca de nuestras ideas.

"La función hace al órgano." :lol: Por mucho que le digamos al paciente que coma chicle, si no llega con los dientes.................... :oops: nunca podrá seguir nuestras instrucciones. :wink:

Un saludo 8O

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